JIN-仁- OST Jin OST

Drama: Oct 2009 – Dec 2009
MP3 bitrate: 320Kbps
Total Size: 179MB

=Tracklist=

01. JIN-仁- Main Title
02. 南方のテーマ (Minakata’s Theme)
03. 哀恋歌 (Sorrow Love Song)
04. ヒダマリの町 (Sunny Town)
05. 江戸の街 (Edo’s Streets)
06. 医術ー起承ー(Medicine – Developents)
07. 医術ー転結ー (Medicine – Changing Ties)
08. 暁の時代 (Daybreak Time)
09. あの夕陽の向こうに (Beyond that Sunset)
10. 咲の想い (Saki’s Feelings)
11. 桶町千葉道場の男 (The man in the dojo at Oke-machi, Chiba)
12. 市井の人々 (People of the Streets)
13. 封入奇形胎児 (The Enclosed Freak Embryo)
14. 突然の黒い瞬間 (Sudden Moment of Darkness)
15. 暗闇と寂光の間で (The Space Between Darkness and the Lonely Light)
16. 闇との契り (Vow in the Darkness)
17. 歪みと曲線のワルツ (The Distorted and Curved Waltz)
18. 大阪の蘭方医 (The Dutch Doctor of Osaka)
19. 異邦人 (Stranger)
20. Dr.Minakata
21. 夕陽ケ丘 (Yuhigaoka – The Hill of the Setting Sun)
22. 新月の夜に (Night of the New Moon)

~Download each song (MediaFire)~

Read More

EndNote, Bikin daftar pustaka biar lebih mudah..^^

EndNote X5 adalah program yang digunakan untuk mencari artikel pada database bibliografi seperti ProCite, Reference Manager, RefWorks, WriteNote, Zotero, dan Bookends., melakukan pengorganisasiannya termasuk membuat sitasi pada teks dan daftar pustaka. Program ini mempermudah dalam proses pembuatan daftar pustaka, catatan kaki dan berbagai referensi lainnya. Kita tidak perlu khawatir lagi jika kita lupa susunan cara membuat daftar pustaka, karena software ini telah menyediakan tipe-tipe penulisan referensi dalam berbagai bidang seperti kedokteran, teknik, dll. Endnote kompatibel dengan Microsoft Word, sehingga sangat membantu dalam penulisan karya ilmiah seperti laporan, tesis maupun makalah.

Dalam membuat sebuah karya tulis, sering kita mencantumkan kutipan yang berasal dari sumber tertentu. Jika kita tidak mencantumkan sumber dari kutipan tersebut kita dapat dianggap menjiplak karya orang lain dan hal ini tentu sangat tidak diinginkan. Oleh karena itu, kita perlu mencantumkan sumber yang menjadi acuan (referensi) kita dalam mengutip informasi yang dimuat dalam tulisan kita.

Dengan EndNote X5, referensi yang diinginkan dapat sitasi (biasanya dengan nomor atau nama pengarang-tahun) di dalam teks, dan secara langsung program ini membuat daftar pustakanya di akhir teks. Program ini juga dapat mengatur bentuk sitasi dan melakukan singkronisasi dengan daftar pustakannya. Misalnya, jika sitasi menggunakan format nomor, maka penomoran pada daftar pustakanya berurut sesuai dengan urutan munculnya sitasi pada teks. Format ini dengan mudah diganti dengan format lain, misalnya nama-tahun. Urutan dalam daftar pustaka akan berubah menjadi berurut secara abjad nama akhir penulis. Masih banyak kemampuan-kemampuan lainnya yang dapat diperoleh dari program ini.

EndNote mempunyai 3 fungsi dasar yaitu:

• EndNote sebagai Searching Online Database
• EndNote sebagai References & Images Database
• EndNote sebagai Bibliography and Manuscript maker

Seperti layaknya program komersial, EndNote merupakan program komersial yang tidak gratis. Harganya pun cukup mahal bila diukur dari kantong mahasiswa atau pegawai negeri. Namun, jika memang menghasilkan sesuatu yang berguna, mengapa tidak berinvestasi dengan membeli program ini. Tetapi apabila anda tidak mau menginvestasikan uang anda untuk program ini, FaikShare akan menyediakan link download gratis untuk anda semua disini.

Walaupun demikian, Thomson Reuters menghadirkan EndNote Web, yaitu EndNote versi web yang gratis. Pengguna harus mendaftarkan diri terlebih dahulu sebelum dapat menggunakan fasilitas ini. Setelah terdaftar, pengguna dapat menempatkan daftar bibliografi di web ini. Sebuah program kecil dapat diinstal di dalam komputer sehingga program pengolah kata seperti Microsoft Word dapat berinteraksi seperti layaknya program EndNote komersial. Fasilitas ini tentunya sangat bermanfaat bagi mahasiswa dalam membuat makalah, laporan dan tugas akhir. Jika ingin mencoba, silakan ikuti link berikut: www.endnote.com/enwebinfo.asp

Download EndNote X5 Full Version w/ Serial Number & Crack

Cara instalasi EndNote X5 menjadi full version

1. Setelah proses download selesai, buka file download-an dengan menggunakan winrar/winzip. 
2. Kemudian double klik di file ENX5Inst.exe
3. Lakukan Instalasi EndNote X5, apabila pada saat instal, program meminta serial number, pilih  opsi "I Would Like to Evaluate EndNote X5" kemudian klik Next sampai proses instal selesai.
4. Setelah selesai kemudian copy and replace file hasil download dengan nama EndNote.exe ke  folder EndNote X5 di Program File (C:\Program Files\EndNote X5)
5. Selesai EndNote X5 anda sudah Full Version.

Sumber

Read More

Sikapi Apa Yang Harus Kita Sikapi

Hey..nanti saya telan kalian semua.

Agaknya memang terlihat lebay, terlihat amarah atau emosi karena ketidakpuasan karena suatu hal.

Banyak kata sana sini, mungkin gara-gara hal sepele atau mungkin gara-gara emang lagi kesel tu orang, atau mungkin emang gara-gara geleuh we sama suatu hal.

Eits..santai, ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam menghadapi hal seperti ini,

1. Mungkin ga sih tu orang lagi sensi

2. Mungkin ga sih orang itu lagi benci

3. Mungkin ga sih orang itu kritis

4. Mungkin ga sih orang itu perhatian

5. Mungkin ga sih orang itu ingin ngajarin kita

6. Mungkin ga sih orang itu peduli sama kita

Tiap orang akan mempunyai banyak pendapat tentang penyikapan terhadap orang yang mungkin terlihat benci terhadap sesuatu hal yang mana kita kena getahnya.

Mari kita mencoba untuk berfikir luas atasnya, berfikir untuk mencoba khusnuzon terhadap suatu hal. Khusnuzon dalam artian ya kita ga tergesa-gesa dalam ambil suatu keputusan terhadap orang tersebut. Yang jadi penting dari hal ini, bagaimana sebenarnya kita menyikapinya. Apakah memang kita harus legowo dan diam saja. Bagi saya hal itu, gak fair banget. Gimana coba kalo memang kita benar dan interpretasi orang tersebut itu salah?

Eittts…lagi-lagi santai sob, disinilah justru kita di uji. Sampe seberapa kuat kita menahan setiap tabokan kata-kata tersebut. (emang ngapain coba tabok2an hihi..).

Ya memang kadang pantas, nempatin orang tersebut seperti orang yang lagi nabok orang dengan kata-kata yang sedikit sinis.

Yang jadi pertanyaan, buat apa coba kita sikapin hal itu berlebihan. Buat apa kita pikirkan berlebihan. Kata bang Oma, Santai…

Ya memang santai adalah kunci dalam menangani semua masalah. Gak perlu pake urat, gak perlu pake balasan yang kadang ga ada gunanya. Yang penting pertahankan apa yang menurut kita benar, dan minta maaf kalo emang kita salah. Tapiiiiiiiiii…ada tapinya lho..ya bener ada tapiiinya..tapinya adalah, kita tetep pada posisi “pressure tinggi”. Jadi istilahnya, nanganin masalah dengan santai tp tetep kita punya pressure ketika hal itu dibutuhkan.

Jadi orang yang menjadi target penyalahan (ya pantas kali ya disebut penyalahan) mesti mikir juga. Jangan sampe udah salah eh malah bukan dibebasin dari kesalahan tersebut, malah dibuli2..mampus dah..niat ngaku dan nyerah karena salah eh malah bikin orang itu kesenengan nge”buli” kita, jadi ya tetep santai tp punya pressure, jadi kalopun salah ya tetep kita ga dibuli2 banget.

Terus, pernah ga sobat ngerasain, apa rasanya kalo bener dianggap salah..rasanya itu sesuatu banget kan..enek banget..

Eittts…inget jurus nya..Santai and pressure..

Sikapi dengan santai, sikapi tentang apa yang harus kita sikapi sob. Ga usah berlebihan.

Kesimpulannya, kalo kita dibuli karena salah atau bener, tetep dalam posisi Santai dan ber”pressure” ketika dibutuhkan.

Atau sikapi sesuai dengan suatu yang harus kita sikapi.

^^
Be a nice person and make it nice

We are human so we are learner..ga salah juga kalo kita ditegur atau sedikit di buli..barangkali itu sumber pembelajaran buat kita..

Bener ga?

:p

Read More

Download PCMAV 6 Terbaru 2011 PC Media Asgard

Di tahun 2011 ini PCMAV mengeluarkan Generasi terbarunya. Dalam melakukan uji coba terbatas terhadap generasi terbaru PCMAV, dengan sebelumnya melewati tahapan Alpha dan Alpha2, Beta, Valhalla kini PC Media Asgard Final secara resmi dirilis untuk diuji coba oleh publik. Untuk PCMAV terbaru ini mememiliki fitur yang lebih baik di bandingkan PCMAV sebelumnya.
Fitur-fitur Terbaru di PC Media Valhalla
* LinkProtector. Merupakan salah satu fitur utama terbaru yang dapat memberi perlindungan pengguna saat berinternet. Fitur LinkProtector ini mampu mencegat website berbahaya yang memiliki potensi menyebarkan malware hingga tindakan phising. Dengan kumpulan database yang dapat di-update, keamanan dalam berinternet pun dapat terjaga.
* Anti-Keystroke. Salah satu ancaman dari malware yang popular saat ini yaitu pencurian data. Fitur terbaru Anti-Keystroke akan mencegat secara real-time perekaman tekanan tombol keyboard yang dilakukan oleh sebagian besar program keylogger yang banyak beredar saat ini.
* Extension Manager. Beberapa extension yang terdapat pada Valhalla Beta dapat digunakan sebagai program bantuan dalam menganalisa system seperti Task Manager, Process Monitor, dan Locked Handles Viewer. Ke depan, SDK Extension Manager akan dipublikasikan sehingga pihak ketiga dapat pula ikut terlibat dalam membuat extension tambahan, namun keamanannya tetap terjaga.
* Lock Settings. Proteksi password terhadap konfigurasi yang ditetapkan pengguna agar secara umum setting/konfigurasi Asgard tidak dapat diubah atau dipaksa exit, khususnya oleh malware.
PC Media Asgard Final merupakan sebuah prototype (purwarupa) untuk versi generasi berikutnya dari PCMAV, yang saat ini sedang dikembangkan secara intensif oleh tim antivirus PC Media. Asgard Rilis ini tidak menggambarkan hasil akhir PCMAV. Beberapa fitur yang ada sedang dalam tahap uji coba dan akan terus dikembangkan serta tidak menutup kemungkinan akan berubah pada rilis berikutnya.

Download Di Sini Silahkan...

Read More

AIRMATA RASULULLAH SAW...

Tiba-tiba dari luar pintu terdengar seorang yang berseru mengucapkan salam. "Bolehkah saya masuk?" tanyanya. Tapi Fatimah tidak mengizinkannya masuk, "Maafkanlah, ayahku sedang demam," kata Fatimah yang membalikkan badan dan menutup pintu.
Kemudian ia kembali menemani ayahnya yang ternyata sudah membuka mata dan bertanya pada Fatimah, "Siapakah itu wahai anakku?" "Tak tahulah ayahku, orang sepertinya baru sekali ini aku melihatnya," tutur Fatimah lembut.
Lalu, Rasulullah menatap puterinya itu dengan pandangan yang menggetarkan. Seolah-olah bahagian demi bahagian wajah anaknya itu hendak dikenang. "Ketahuilah, dialah yang menghapuskan kenikmatan sementara, dialah yang memisahkan pertemuan di dunia. Dialah malaikatul maut," kata Rasulullah, Fatimah pun menahan ledakkan tangisnya. Malaikat maut datang menghampiri, tapi Rasulullah menanyakan kenapa Jibril tidak ikut sama menyertainya.
Kemudian dipanggilah Jibril yang sebelumnya sudah bersiap di atas langit dunia menyambut ruh kekasih Allah dan penghulu dunia ini. "Jibril, jelaskan apa hakku nanti di hadapan Allah?" Tanya Rasululllah dengan suara yang amat lemah. "Pintu-pintu langit telah terbuka, para malaikat telah menanti ruhmu.
Semua syurga terbuka lebar menanti kedatanganmu," kata Jibril. Tapi itu ternyata tidak membuatkan Rasulullah lega, matanya masih penuh kecemasan.
"Engkau tidak senang mendengar khabar ini?" Tanya Jibril lagi. "Khabarkan kepadaku bagaimana nasib umatku kelak?" "Jangan khawatir, wahai Rasul Allah, aku pernah mendengar Allah berfirman kepadaku: 'Kuharamkan syurga bagi siapa saja, kecuali umat Muhammad telah berada di dalamnya," kata Jibril.
Detik-detik semakin dekat, saatnya Izrail melakukan tugas. Perlahan ruh Rasulullah ditarik. Nampak seluruh tubuh Rasulullah bersimbah peluh, urat-urat lehernya menegang. "Jibril, betapa sakit sakaratul maut ini."
Perlahan Rasulullah mengaduh. Fatimah terpejam, Ali yang di sampingnya menunduk semakin dalam dan Jibril memalingkan muka. "Jijikkah kau melihatku, hingga kau palingkan wajahmu Jibril?" Tanya Rasulullah pada Malaikat pengantar wahyu itu. "Siapakah yang sanggup, melihat kekasih Allah direnggut ajal," kata Jibril. Sebentar kemudian terdengar Rasulullah mengaduh, karena sakit yang tidak tertahankan lagi. "Ya Allah, dahsyat nian maut ini, timpakan saja semua siksa maut ini kepadaku, jangan pada umatku. "Badan Rasulullah mulai ding! in, kaki dan dadanya sudah tidak bergerak lagi.
Bibirnya bergetar seakan hendak membisikkan sesuatu, Ali segera mendekatkan telinganya. "Uushiikum bis shalati, wa maa malakat aimanuku - peliharalah shalat dan peliharalah orang-orang lemah di antaramu." Di luar pintu tangis mulai terdengar bersahutan, sahabat saling berpelukan. Fatimah menutupkan tangan di wajahnya, dan Ali kembali mendekatkan telinganya ke bibir Rasulullah yang mulai kebiruan. "Ummatii, ummatii, ummatiii?" - "Umatku, umatku, umatku"
Dan, berakhirlah hidup manusia mulia yang memberi sinaran itu. Kini, mampukah kita mencintai sepertinya? Allahumma sholli 'ala Muhammad wa baarik wa salim 'alaihi Betapa cintanya Rasulullah kepada kita.

NB:
Kirimkan kepada sahabat-sahabat muslim lainnya agar timbul kesadaran untuk mencintai Allah dan RasulNya, seperti Allah dan Rasulnya mencintai kita.
Karena sesungguhnya selain daripada itu hanyalah fana belaka. Amin...
Usah gelisah apabila dibenci manusia karena masih banyak yang menyayangi mu di dunia tapi gelisahlah apabila dibenci Allah karena tiada lagi yang mengasihmu diakhirat.

Read More

Mengenal Tanggal Bersejarah di Indonesia yu..

kamu hapal semua hari-hari bersejarah yang diperingati di Indonesia? coba kapan diperingati sebagai Hari Pahlawan? Hari Sumpah Pemuda? atau Hari Kebangkitan Nasional? Nah berikut b0cah akan mencoba mengumpulkan hari-hari bersejarah yang biasa di rayakan tiap tahunnya.

JANUARI

01,Tahun Baru Masehi

10, Hari Tritura

15, Hari Peristiwa Laut atau Samudra

25, Hari Gizi

FEBRUARI

09, Hari Ulangtahun Persatuan Wartawan Indonesia

13, Hari Farmasi

MARET

01, Hari Kehakiman Indonesia

09, Hari Wanita Indonesia

11, Hari Surat Perintah Sebelas Maret (Supersemar)

18, Hari Asritektur Indonesia

24, Hari Bandung Lautan Api

APRIL

06, Hari Nelayan Indonesia

09, hari Penerbangan Nasional

19, Hari Pertahanan Sipil (Hansip)

21, Hari Peringatan RA Kartini

24, Hari Angkutan Nasional

27, Hari Lembaga Permasyarakatan (Lapas) Indonesia

MEI

01, Hari Pembebasan Irian Barat

02, Hari Pendidikan Nasional

17, Hari Buku Nasional

20, Hari Kebangkitan Nasional

JUNI

01, Hari Lahirnya Pancasila

03, Hari Pasar Modal Indonesia

21, Hari Krida Pertanian

22, Hari Ulang Tahun Kota Jakarta

24, Hari Bidan Indonesia

29, Hari Keluarga Berencana Nasional

JULI

01, Hari Bhayangkara

05,,Hari Bank Indonesia

12, Hari Koperasi Indonesia

22, Hari Kejaksaan

23, Hari Anak Nasional

AGUSTUS

10, Hari Veteran Nasional

14, Hari Pramuka

17, Hari Proklamasi Kemerdekaan RI

18, Hari Konstitusi Republik Indonesia

19, Hari Departemen Luar Negeri

21, Hari Maritim Nasional

SEPTEMBER

01, Hari Polisi Wanita

08, Hari Aksara Nasional

08, Hari Pamong Praja

11, Hari Radio Republik Indonesia (RRI)

17, Hari Perhubungan Nasional

17, Hari Palang Merah Indonesia

24, Hari Agraria Nasional (Hari Tani)

28, Hari Kereta Api

29, Hari Sarjana

30, Hari Berkabung Nasional (Pemberontakan G 30 S/PKI)

OKTOBER

01, Hari Kesaktian Pancasila

05, Hari ulang tahun TNI

15, Hari Hak Asasi Binatang

16, Hari Parlemen Republik Indonesia

24, Hari Dokter Indonesia

27, Hari Penerbang Nasional

28, Hari Sumpah Pemuda

30, Hari Keuangan

NOVEMBER

03, Hari Kerohanian

10, Hari Pahlawan

12, Hari Kesehatan Nasional

21, Hari Pohon

25, Hari Guru (PGRI)

DESEMBER

04, Hari Artileri

09, Hari Armada Republik Indonesia

12, Hari Transmigrasi

15, Hari Infanteri

19, Hari Trikora

20, Hari Sosial

22, Hari Ibu

Read More

CARDIAC TEMPONADE

Pada kondisi ini, pericardial fluid terakumulasi dibawah tekanan tinggi, menekan cardiac chamber dan mebatasi pengisian jantung. Akibatnya ventricular stroke dan cardiac output menurun, berpotensi menjadi hypotensive shock dan death.

ETIOLOGY

Beberapa etiologi acute pericarditis secara progressive dapat menjadi cardiac temponade, tapi penyebab paling sering adalah neoplastic, postviral dan uremic pericarditis. Acute hemorrhage dalam pericardium juga merupakan penyebab penting tamponade, yang dapat diakibatkan dari:

· Blunt or penetrating chest trauma

· Rupture of the left ventricular free wall following MI

· As a complication of the dissecting aortic aneurysm

PATHOPHYSIOLOGY AND HEMODINAMICS

Pembentukan effusion merupakan komponen respon terhadap inflamasi ketika proses inflammatory dan/atau infectious berpengaruh pada pericardium. Yang kemudian sama dengan kasus pericardial tumor implant. Lymphomas kadang menyebabkan effusion yang berhubungan dengan pembesaran mediastinal lymph nodes oleh obstructing pericardial lymph drainage. Pathophysiology effusion dalam situasi dengan tidak ada inflamasi sebelumnya (uremia) sangat sulit dimengerti.

Cardiac tamponade dikarakteristik oleh lanjutan dari effusion yang minimal menyebabkan detectable effect to full-blown circulatory collapse.secara klinis, kebanyakan point kritis terjadi ketika effusion mengurangi volume chamber sperti cardiac output mulai turun.akibat hemodimaik pada pericardial effusion adalah tingkat tekanan dalam pericardial sac dan kemampuan jantung untuk mengkompensasi peningkatan tekanan. Tekanan tergantung pada jumlah cairan dan pericardial pressure-volume relation. Secara normal pericardium menyediakan volume yang kecil. Akibatnya, akumulasi cairan yang cepat dalam jumlah relative kecil dapat sangat berpengaruh terhadap fungsi jantung. Large, slowly accumulating effusions sering ditolerasi dengan baik, karena perubahan yang kronis pada pericardial pressure-volume relation. Respon kompensasi untuk pericardial effusion yang signifikan, meliptui peningkatan adrenergic stimulation dan parasympathetic withdrawal, yang menyebabkan tachycardia dan meningkatkan kontraktilitas. Pasien yang tidak meningkat normal adrenergic response (yang menerima beta-adrenergic blocking drugs)lebih rentan terpengaruh pericardial effusion. Pada akhir stage tamponade, depressor reflex with paradoxical bradycardia may supervene.

CLINICAL FEATURE

Cardiac temponade harus dicurigai pada pasien dengan pericarditis, pericardial effusion atau chest trauma yang dapat berkembang menjadi sign dan symptoms systemic vascular congestion dan penurunan cardiac output.

Sebelumnya, pasien dengan pericardial effusion berhubungan dengan riwayat etiologi yang diperoleh. Kadang, large, asymptomatic chronic effusion dapat diketahui ketika chest radiograph diperoleh untuk alas an yang tidak berhubungan. Banyak pasien dengan effusion juga mempunyai pericardial pain. Pasien dengan tamponade dapat mengeluhkan true dyspnea, mekanisme yang tidak tentu karena tidak terjadi pulmonary congestion. Sulit untuk membedakan dari tachypnea akibat shock dan respiratory alkalosis. Gejala lain adalah pengurangan cardiac output. Pericardial pain dan/atau nonspecific sense of discomfort sering mendominasi clinical feature. Pasien tamponade selalu lebih nyaman pada posisi duduk.

Complete PE pada pasien pericardial effusion bertujuan untuk mengetahui etiologi spesifik. Pericardial effusion tanpa tamponade cardiovascular examinationnya normal kecuali jika effusionnya besar cardiac impulse mungkin sulit atau tidk mungkin terpalpasi dan suara jantung muffled. Tubular breath sound bisa terdengar di left axilla atau left base karena bronchial compression. Beck’s triad of hypotension, muffled heart sound, elevated jugular venous pressure dapat digunakan sebagai klu adanya severe tamponade.

Pasien tamponade sering selalu uncomfortable dengan tanda bermacam-macam tingkat pengurangan cardiac output dan shock, meliputi:

· Tachypnea

· Diaphoresis

· Cool extremities

· Peripheral cyanosis

· Depressed sensorium

· Yawning (jarang)

Biasanya terdapat hypotension meskipun mekanisme kompensasi mempertahankan tekanan darah. Paradoxical pulse adalah biasa tapi harus diwaspadai ketika tidak ada. Paradoxical pulse dapat diidentifikasi oleh cuff sphygmomanometry, tidak ada perbedaan antara tekanan pada korotkoff sound pertama dan yang terdengar pada setiap heart beat. Pada severe tamponade, inpiratory menurun pada arterial pressure yang terpalpasi, dan jelas pada arteri yang jauh dari jantung. Jugular venous pressure meningkat kecuali padalow-pressure tamponade dan y descent tidak ada. Penurunan normal venous pressure masih tetap ada. Pemeriksaan jantung secara biasa, tapi tidak selalu, menyatakan pengurangan atau tidak ada cardiac impulse dan tentu friction rub juga ada. Tamponade dapat membingungkan dengan apapun yang menyebabkan hypotension, shock dan elevated jugular venous pressure meliputi myocardial failure, right heart failure disebabkan oleh pulmonary embolus atau penyebab lain pulmonary hypertension dan RV MI.

Key physical finding, meliputi:

· Jugular venous distention

· Systemic hypotention

· A “small, quiet heart” on PE, a result of the insulating effects of the effusion.

Tanda lain meliputi sinus tachycardia dan pulsus paradoxus. Dyspnea dan tachypnea refleksi dari pulmonary congestion dan penurunan O₂ delivery ke jaringan perifer.

Jika temponade berkembang secara tiba-tiba, gejalanya: profound hypertension, meliputi confusion dan agitation. Jika effusion berkembang secara lambat, lebih dari berminggu-minggu, fatigue (disebabkan oleh penurunan cardiac output) dan peripheral edema (owing to right-sided heart failure) dapat menjadi keluhan.

Pulsus paradoxus merupakan tanda fisik yang penting pada cardiac temponade yang dapat dikenali dengan menggunakan blood pressure cuff, yang menunjukan penurunan systolic blood pressure (> 10 mmHg) selama normal inspiration.

Normalnya, peregangan thorax selama inspiration menyebabkan intrathoracic pressure menjadi lebih negative dengan expiratory phase. Hal ini memfasilitasi systemic venous return ke dada dan memperbesar pengisian RV. Peningkatan sementara RV size, mengangkat interventricular septum ke kiri yang dapat mengurangi LV filling. Akibatnya pada orang normal stroke volume dan systolic blood flow sedikit menurun ketika inspirasi.

Pada cardiac temponade, kondisi ini berlebihan, sehingga menyebabkan ventricle share berkurang dan fixed volume sebagai akibat external compression oleh regangan pericardial fluid.

Inspiratory

↓

Meningkatkan RV volume dan menonjolkan interventricular septum ke kiri

↓

Limitasi filling LV

Temponade lebih mungkin mengurangi LV stroke volume (and therefore systolic blood pressure) mengikuti inspirasi.

Pulsus paradoxus mengkin juga dimanifestasikan oleh kondisi lain pada inspirasi yang berlebihan, meliputi severe asthma dan chronic obstructive airway disease.

DIAGNOSTIC STUDIES

· Chest Radiograph

Cardiac silhouette masih normal ketika pericardial effusions dalam ukuran moderate. Dengan moderate dan large effusions, anteroposterior cardiac silhouette rounded, flask like appearance. Lateral view menunjukan pericardial fat pad sign, linear lucency antara dinding dada dengan permukaan anterior jantung yang dipisahkan oleh parietal pericardial fat dari epicardium. Paru secara khas menunjukan oligemic.

· Electrocardiogram

Abnormalitas yang khas pada pericardial effusion dan tamponade adalah pengurangan voltage dan electrical alternants. Pengurangan voltage tidak spesifik dan dapat disebabkan oleh berbagai kondisi meliputi emphysema, infiltrative myocardial disease, dan pneumothorax. Electrical alternants spesifik tapi relative insensitive untuk large effusions. Hal ini disebabkan oleh anterior-posterior swinging pada jantung dengan setiap heartbeat.

· Echocardiography untuk mengevaluasi pericardial effusion menuju cardiac temponade. Indicator yang penting adalah tekanan tinggi pericardial fluid yang menekan RV dan RA selama diastole. Dapat membedakan antara cardiac temponade dan yang lainnya yang menyebabkan low cardiac output, seperti conctractile dysfunction. Pericardial effusions terlihat sebagai lucent pemisah antara parietal dan visceral pericardium. Deangan true effusion, separation is present for the entire cardiac cycle. Small effusions merupakan bukti pertama diatas posterobasal left ventricle. Sebagai peningkatan cairan yang menyebar secara anterior, secara lateal dan kebelakang LA, dimana perbatasan dibatasi oleh visceral pericardial reflections. Akhirnya pemisahan menjadi circumferential. Tamponade tidak terjadi tanpa circumferential effusion dan diagnose harus dilihat dengan kesangsian jika tidak ada kasus. Meskipun effusion bisa regional dan/atau terlokalisasi, untuk membedakannya, CT dan MRI lebih tepat dari pada echo. Meskipum frondlike atau shaggy-appearing structure dalam pericardial space terdeteksi oleh echo yang mengesankan clots dan/atau chronic inflammatory atau neoplastic pericardial processes.

· Cardiac catheterasi

· Pericardiocentesis

TREATMENT

• Pericardiocentesis, yang merupakan suatu proses terapi, drainase, dan analisis dari pericardial fluid. Dilakukan dimana akumulasi pericardial fluid > 50 ml. Pericardiocentesis memiliki 2 metode :

1. Closed Pericardiocentesis

Dilakukan pada keadaan mild and moderate pericardial effusion dan cardiac tamponade.

Pada metode ini, pasien diposisikan head up 45° untuk promote pooling effusion. Lalu jarum ditusukan ke dalam pericardial space, tepat di bawah prosesus xyphoideus untuk menghindari trauma pada arteri coronary.

2. Open Pericardiocentesis

Dilakukan pada keadaan severe pericardial effusion dan cardiac tamponade.

Metode ini dilakukan melalui proses surgical, dengan membuka langsung pericardium dan pengambilan secara langsung pericardial fluid. Dengan metode ini pula dilakukan pengambilan pericardial tissue dan membuat pericardial window.

• Setelah dilakukan pericardiocentesis, maka pericardial pressure kembali menjadi normal ( ± 0 mmHg ).
• Setelah pericardial fluid diambil, nantinya cairan tersebut diwarnai dan dikultur untuk mengetahui apakah ada bakteri, jamur, ataupun mycobacterium Tb sebagai penyebab pericarditisnya, dan juga dilakukan pemeriksaan cytologic untuk mengevaluasi adanya keganasan.

Read More

Venography

Apa Venogram itu?

Venogram adalah sebuah tes x-ray yang melibatkan penyuntikan x-ray bahan kontras (dye) kedalam suatu vena untuk menunjukkan bagaimana darah mengalir melalui pembuluh darah Anda. Hal ini memungkinkan dokter untuk mengetahui kondisi pembuluh darah Anda.

X-ray (radiograf) adalah tes medis invasif yang membantu dokter mendiagnosa dan mengobati kondisi medis. Pencitraan dengan sinar-x melibatkan mengekspos bagian tubuh dengan dosis kecil radiasi pengion untuk menghasilkan gambar bagian dalam tubuh. Sinar-X adalah bentuk tertua dan paling sering digunakan pencitraan medis.

INDIKASI

Venography dilakukan untuk:

· Cari pembekuan darah di pembuluh darah dalam kaki, lengan, atau panggul (deep vein thrombosis, atau DVT).

· Menemukan vena sehat untuk digunakan dalam operasi graft bypass arteri koroner (CABG)

· Untuk penempatan yang tepat dalam pembuluh darah untuk perangkat medis seperti filter atau stent .

· Untuk meletakkan tabung fleksibel tipis (kateter) pada ginjal (ginjal) vena untuk mengumpulkan sampel darah.

· Periksa kondisi katup dalam vena-vena kaki Anda ketika operasi untuk varises sedang dipertimbangkan.

· Panduan penempatan khusus (IV) intravena line yang digunakan untuk jangka panjang obat-obatan atau pengobatan cairan.

Interpretasi

Venogram A adalah X-ray tes yang mengambil gambar dari aliran darah melalui pembuluh darah di daerah tertentu dari tubuh.

Lengan, kaki, atau Venogram panggul
Normal:	Pewarna bergerak cepat dan merata melalui semua pembuluh darah dalam lengan, kaki, atau panggul. Tidak ada pembuluh darah membesar atau bekuan darah ini. Katup dalam pembuluh darah terlihat normal dan bekerja dengan baik.
Abnormal:	Venogram menunjukkan aliran darah yang tersumbat untuk satu atau lebih pembuluh darah dalam lengan, kaki, atau panggul. Bekuan darah mungkin memblokir aliran darah. Munculnya bekuan darah dapat membantu mengetahui apakah itu sudah tua atau baru.
Pembuluh darah di lengan, kaki, atau panggul yang membesar ( varises ).Hal ini dapat disebabkan oleh aliran darah tersumbat atau kerusakan pada katup.

Ginjal Venogram
Normal:	Pewarna bergerak cepat dan merata melalui seluruh pembuluh darah ginjal (vena renalis). Tidak ada pembuluh darah membesar atau bekuan darah ini.
Abnormal:	Sebuah diblokir vena dari ginjal, tumor, atau vena ginjal yang rusak hadir.

Prosedur

Venogram umumnya digunakan untuk:

· menemukan pembekuan darah di pembuluh darah

· menilai varises sebelum operasi

· menemukan vena dalam kondisi baik untuk digunakan untuk prosedur bypass

· membantu dokter tempat infus atau perangkat medis, seperti stent , di pembuluh darah

· panduan pengobatan pembuluh darah sakit.

Prepare

• Pasien diminta untuk tidak makan atau minum apa pun selama beberapa jam sebelum prosedur
• Hanya diperbolehkan untuk minum cairan bening pada hari prosedur
• Memberitahukan setiap obat yang anda konsumsi dan jika memiliki alergi, terutama untuk barium atau iodinasi bahan kontras .Juga menginformasikan dokter, tentang penyakit baru atau kondisi medis lainnya.
• Wanita harus selalu memberitahu dokter dan ahli x-ray ketika hamil.

Atau

Jangan makan selama 4 jam sebelum Venogram sebuah.Anda mungkin hanya minum cairan bening selama 4 jam sebelum tes.

Sebelum Venogram, katakan kepada dokter Anda jika Anda:

• Apakah atau mungkin hamil.
• Apakah alergi terhadap obat-obatan, bahan kontras , atau pewarna yodium.
• Memiliki masalah perdarahan atau mengambil obat pengencer darah, seperti aspirin , heparin , atau warfarin ( Coumadin ).
• Memiliki asma .
• Punya reaksi alergi yang parah ( anafilaksis ).
• Memiliki masalah ginjal.
• Memiliki diabetes , terutama jika Anda mengambil metformin ( Glucophage ).

Peralatan yang digunakan

Peralatan yang biasanya digunakan untuk pemeriksaan ini terdiri dari sebuah tabel radiografi, sebuah tabung sinar-x dan monitor televisi-seperti yang terletak di ruang pemeriksaan atau di suatu ruangan dekat sana. Ketika digunakan untuk melihat gambar secara real time (disebut fluoroskopi), yang intensifier gambar (yang mengubah sinar-x menjadi sebuah gambar video) yang menggantung di atas meja, di mana pasien berbaring. Ketika digunakan untuk mengambil gambar diam, gambar yang ditangkap baik secara elektronik atau pada film.

Peralatan lain yang dapat digunakan selama prosedur termasuk jalur intravena (IV) dan peralatan yang memantau detak jantung dan tekanan darah.

Cara kerja prosedur

Sinar-X adalah bentuk radiasi seperti cahaya atau gelombang radio. Sinar-X melewati objek yang paling, termasuk tubuh. Setelah itu hati-hati ditujukan pada bagian tubuh yang diperiksa, mesin x-ray menghasilkan ledakan kecil radiasi yang melewati tubuh, merekam gambar pada film fotografi atau piring gambar rekaman khusus digital.

Bagian tubuh yang berbeda menyerap sinar-x dalam berbagai derajat. Tulang padat menyerap banyak radiasi sementara jaringan lunak, seperti otot, lemak dan organ, memungkinkan lebih dari x-ray untuk melewati mereka. Akibatnya, tulang tampak putih pada x-ray, jaringan lunak muncul dalam nuansa abu-abu dan hitam muncul udara.

Vena tidak dapat terlihat pada x-ray, sehingga pewarna khusus (material kontras disebut) disuntikkan ke dalam pembuluh darah untuk membuat mereka terlihat pada x-ray.

Apa resikonya?

• Ada resiko yang sangat sedikit reaksi alergi jika bahan kontras disuntikkan.
• Dalam kasus yang jarang, Venogram dapat menyebabkan deep vein thrombosis .
• Setiap prosedur yang melibatkan penempatan kateter di dalam pembuluh darah membawa risiko tertentu. Resiko-resiko ini termasuk kerusakan pada pembuluh darah, memar atau pendarahan di situs tusukan, dan infeksi.
• Selalu ada kesempatan sedikit kanker dari paparan radiasi yang berlebihan. Namun, manfaat diagnosis yang akurat jauh melampaui risiko.
• Dosis radiasi efektif untuk prosedur ini bervariasi.
• Karena anak-anak lebih sensitif terhadap paparan radiasi daripada orang dewasa, peralatan dan prosedur akan dipantau dalam rangka untuk memberikan dosis serendah mungkin untuk pasien muda.

Read More

DIGITAL RECTAL EXAM

Tujuan

Untuk mengetahui

1. Rectal tumor atau penyakit kanker lainnya

2. Prostatic disorder dengan adanya gambaran tumor atau hyperplasia benign prostatic

3. Diagnosis apendisitis atau abdominal disorder

4. Estimasi tonicity awal sphincter (fecal motility atau sifatnya neurologic)

5. Pada wanita untuk mengecek kelainan genitalia

6. Check fecal hardness

7. Prior colonoscopy atau protoscopy

8. Hemoroid

9. Untuk mengetahui adanya imperforating anal

Read More

Obat cardiovascular

Obat-obat untuk penyakit cardiovascular, khususnya obat untuk gagal jantung (heart failure) memiliki tujuan untuk,

1. Menghilangkan gejala bendungan sirkulasi yaitu dengan meningkatkan kontraktilitas miokard dengan digitalis atau zat-zat inotrofik lain

2. Mengurangi preload dan resistensi perifer (afterload) dengan diuretic dan vasodilator

3. Memperbaiki frekuensi dan irama denyut jantung dengan anti-aritmia

DIGITALIS

Merupakan tanaman obat yang mengandung glikosida jantung yang sudah dikenal sejak jaman Mesir kuno. Dalam dunia kedokteran modern, kegunaan digitalis ini telah dikukuhkan sebagai obat oleh William Withering (1875).

Digitalis yang sering digunakan berasal dari daun Digitalis purpurea. Digitalis merupakan glikosida alami yang terdiri atas steroid, cincin lacton, dan beberapa molekul heksosa. Rumus bangun dari prototip glikosida jantung, glikoksin. Gabungan steroid dengan cincin lakton dinamai aglikon (genin) yang merupakan gugus aktif, sedangkan 1-4 gugus gula yang terikat pada aglikon menentukan kelarutan glikosida tersebut dalam air dan lemak.

Farmakodinamik

1. Sifatnya adalah inotrofik positif yang mampu meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium

2. Menyebabkan perlambatan denyut ventrikel pada fibrilasi dan flutter atrium, dan pada dosis toksis menimbulkan disritmia

3. Efek secara tidak langsung pada pembuluh darah dapat menyebabkan aktivitas mekanik dan listrik jantung serta resistensi dan daya tamping pembuluh darah

4. Secara tidak langsung mengubah aktivitas otonom dan keseimbangan hormonal yang dapat mempengaruhi cardiovascular

EFEK LANGSUNG

1. Kontraktilitas miokardium

a. Meningkatkan kontraksi otot jantung sesuai dengan besarnya dosis (dose dependent positive inotropik effect)

b. Meningkatkan kekuatan tegangan otot

c. Meningkatkan kecepatan timbulnya tegangan dan memperpendek waktu yang diperlukan untuk mencapai puncak tegangan

d. Meningkatkan tegangan isometric yang tergantung pada kondisi awal otot jantung

e. Mekanisme kerja

Efeknya didasarkan pada dua hal yaitu,

1) Penghambatan enzim Na-K ATPase yang terikat di membrane sel miokardium dan berperan dalam mekanisme pompa Na

Penghambatan aktivitas enzim ini menyebabkan terhambatnya pertukaran K ekstrasel dan Na intrasel dan menurunnya kadar K intrasel. Peningkatan Na intrasel ini yang menyebabkan inotropik positif, pertukaran Ca intrasel dan Na Ekstrasel terhambat sehingga Ca intrasel akan meningkat.

2) Peningkatan arus masuk lambat pada potensial aksi yang merupakan arus masuk Ca²⁺ ke intrasel

EFEK TIDAK LANGSUNG

1. Aktivitas listrik

a. Mempengaruhi aktivitas saraf otonom dan sensitivitas jantung terhadap neurotransmitter saraf. Penurunan frekuensi sinus oleh digitalis (efek kronotrofik negative) karena penurunan efek vagal dan penurunan tonus simpatis secara reflex.

b. Pada dosis rendah efek parasimpatomimetik lebih menonjol

c. Pada dosis toksis meningkatkan simpatik outflow

EFEK TERHADAP BERBAGAI GANGGUAN IRAMA JANTUNG

1. Kerja digitalis pada fibrilasi atrium

a. Masa refrakter efektif nodus AV diperpanjang oleh digitalis, karena meningkatkan tonus vagus dan juga oleh efek anti-adrenergik. Efek dari hal ini dapat menurunnya kecepatan ventrikel yang seringkali disertai dengan perbaikan fungsi ventrikel.

b. Menurunkan denyut ventrikel melalui kerja tak langsung yang diperantarai oleh asetillkolin dengan memperpendek masa potensial aksi dan masa refrakter efektif serabut atrium

2. Kerja digitalis pada atrial flutter

a. Efek digitalis ini dengan kombinasi penggunaan atropine sebelumnya dapat memperlambat frekuensi gelepar dan mengembalikan denyut ke irama sinus normal

b. Bila n. vagus dihambat, digitalis akan meningkatkan masa refrakter diperpanjang, bila tak dihambat masa refrakter efektif diperpendek

FARMAKOKINETIK

1. Absorbs

Penyerapan digoksin per oral agak bervariasi dan sangat ditentukan oleh jenis sediaan yang digunakan, adanya makanan serta waktu pengosongan lambung. Absorbs paling baik pada sediaan dengan zat hidroalkoholik sebagai vehiculum

a. Penyerapan digoksin dihambat oleh adanya makanan dalam saluran cerna, melambatnya pengosongan lambung dan adanya sindrom malabsobsi

b. Digoksin diubah dalam jumlah banyak menjadi 2-hidroksidigoksin oleh mikroorganisme usus

c. Waktu paruh obat dalam tubuh adalah 1 sampai 2 hari

d. Penyerapan digitoksin lebih sempurna (90-100 %) daripada digoksin karena lebih larut dalam lemak

2. Distribusi

a. Distribusi glikosida berlangsung lambat, karena distribusinya luas

b. 25% digoksin terikat pada protein plasma, sedangkan digitoksin lebih dari 95%

c. Didistribusikan ke hampir semua jaringan, termasuk eritrosit, otot skelet, dan jantung

d. Keadaan seimbang kadar dalam jaringan jantung 15-30 kali lebih tinggi daripada kadar dalam plasma, sementra kadar dalam otot skelet setengah kadar dalam jantung.

e. Waktu untuk mencapai kadar puncak pada jantung dan plasma biasanya kurang dari waktu yang diperlukan untuk efek maksimal karena efek maksimal baru timbul 1 jam atau lebih setelah dicapai kadar maksimal di jantung

3. Eliminasi

a. Digoksin dieliminasi utama melalui ginjal

b. Pada sebagian kecil populasi penderita, dibentuk metabolit inaktif yatu dihidrodigoksin

c. Waktu eliminasi digoksin rata-rata adalah 1,6 hari, dan sangat ditentukan fungsi ginjal

EFEK SAMPING

Efek toksis digitalis terhadap aktivitas mekanik dapat diabaikan, tetapi efek toksis terhadap irama jantung dapat berbahaya.

1. Kadar toksis dapat menyebabkan perlambatan konduksi AV, sampai blok AV total

2. Merusak konduksi atrium dan memperpanjang gelombang P

3. Gejala saluran cerna

Anoreksia, nausea dan muntah

4. Gejala neurologic

Sakit kepala, letih, lesu dan pusing

5. Penglihatan

Menyebabkan kabur, chromatopsia (penglihatan warna dapat terganggu biasanya pada wakna kuning dan hijau)

SEDIAAN DAN POSOLOGI

Read More

SISTEM SIRKULASI ( SISTEM VASCULAR)

Terdiri dari :

1. jantung, f(x) memompa darah
2. arteri , suatu rangkaian pembuluh eferen, yang setelah bercabang akan mengecil, dengan f(x) mengangkut darah, bersama nutrient dan O₂ ke jaringan.
3. Kapiler, jalinan difus saluran2 halus, yang beranastomosis scr luas dan melalui dinding inilah terjadi pertukaran antara darah dan jaringan.
4. Vena, mrpkan bag konvergensi dari kapiler ke dalam sistem pembuluh2 yang lebih besar, yang mengantar produk metabolisme (CO₂) ke arah jantung.

Struktur pembuluh darah :

Terdiri atas lapisan atau tunica:

§ Tunika intima, terdiri atas :

- Sel endotel, yang melapisi permukaan dalam pembuluh ( diam diatas lamina basal dan kecepatan pergantian 1% perhari)

- mengandung sel otot polos

- Pada arteri, lapisan intima dipisahkan dari lap.media o/ lamina elastika interna ( terdiri atas elastin, punya fenestra/celah yang memungkinkan senyawa2 berdifusi ke dan memberi makan sel2 di bag.dalam dinding p.darah tersebut)

§ Tunika media, terdiri atas:

- Lapis2 konsentris, tersusun o/ sel otot polos secara berpilin

- Tersebar diantara sel otot polos terdapat serat elastin dan lamella, serat retikuler dan proteoglikan dalam jumlah yang bervariasi

- Pada arteri besar, terdapat lamina elastika eksterna yg lebih tipis memisahkan t.media dan t. adventitia.

§ Tunika adventitia, terdiri atas:

- Serat-serat kolagen dan elastin yang tersusun memanjang

- Kolagen tipe I di adventitia; pada t.media yang banyak serat retikulinnya, kolagen tipe III

§ Vasa vasorum

- Pada pembulih besar, v.vasorum bercabang secara luas di adventitia dan media bag.luar.

- Menyampaikan metabolit ke adventitia dan media coz lapisan2 itu terlalu tebal untuk dicapai o/ nutrient sec.difusi dari lumen.

- Banyak di vena coz kurangnya O₂ dan substansi nutrient dalam darah vena.

§ Inervasi

- Oleh saraf simpatis tanpa myelin ( saraf vasomotoris) dengan neurotransmitter norepinefrin

- Ujung saraf aferen ( sensoris): baroreseptor dan kemoreseptor.

Struktur spesifik pembuluh darah

s Makrovasculatur ( D > 0,1 mm)

s Mikrovasculatur, hanya tampak di mikroskop. F(x) pertukaran zat antara stm sirkulasi dan jaringan sekitar pada proses normal dan radang.

Ø Kapiler

- Terdiri atas 1 lapis sel endotel, yang berasal dari mesenkim.

- Diameter 7-9 µm

- Sel endotel berbentuk polygonal, memanjang dalam arah aliran darah, intinya menonjol kea rah lumen kapiler, kompleks golgi kecil terdapat pada kutub ini, beberapa mitokondria, ribosom, RE kasar

- Filament intermediet ( d 9-11 nm) terdapat di daerah perinukleus.

- Sel endotel saling melekat melalui zonula occludens

- Pada berbagai tempat sepanjang kapiler dan venul kecil, terdapat perisit yaitu sel mesenkimal dengan cabang sitoplasma panjang yang memeluk sebagian sel endotel.

- F(x) :

a. permeabilitas, bervariasi tergantung ukuran dan muatan molekul yang melaluinya dan struktur sel endotel.

- 3 morfologi fisiologis : taut interselular dan celah antara sel endotel bersebelahan; diafragma fenestra dalam kapiler bertingkap ; dan jumlah besar vesikel pinositik yg diperkirakan menerobos sel endotel kebanyakan kapiler.

b. metabolic :

- aktivasi, konversi angiotensin I jadi angiotensin II

- inaktivasi, konversi bradikinin, serotonin, PG, NE, trombin jadi

senyawa yang secara biologis tdk aktif

- lipolisis. Lipoprotein jadi trigliserid dan kolesterol

- produksi factor vasoaktif

c. antitrombogenik

s Kapiler continue atau somatic

- Ditandai tidak adanya fenestra dalam dindingnya.

- Terdapat di jar.otot, j.ikat, kelenjar eksokrin, dan j.saraf.

- Terdapat banyak vesikel pinositik dengan Ø 70nm, yang menangani transport makromolekul dalam 2 arah melalui sel endotel

s Kapiler bertingkap atau visceral

- Ditandai adanya fenestra besar pada dinding sel endotel.

- Ø fenestra 60-80nm & ditutupi o/ diafragma yg lebih tipis dari membran sel.

- tidak memiliki struktur trilaminar dari membran unit

- terdapat di ginjal. Usus, kelenjar endokrin

s Kapiler bertingkap tapi tidak ada diafragma yang menutupi lubang2 itu.

- Sebuah lamina basal sangat tebal memisahkan endotel ini dari sel-sel epithelial (podosit) diatasnya.

- Terdapat di glomerulus ginjal.

s Kapiler sinusoid tak berkesinambungan

- Mempunyai jalan yg berkelok-kelok dan Ø 30-40µm

- Dinding endotel tidak berkesinambungan, dan sel-sel endotel memperlihatkan banyak tingkap (multiple fenestrations) tanpa diafragma.

- Terdapat makrofag diantara atau diluar sel endotel tersebut.

- Terdapat di bone marrow, spleen.

Ø Arteri

- Struktur ini mengangkut darah ke jaringan

- Tahan terhadap perubahan tekana darah pada bagian awal dan mengatur aliran darah pada bagian terminal.

- Histofisiologi :

Arteri besar disebut juga arteri konduksi, coz f(x) utamanya mengangkut darah keluar dari jantung.

u/ meredakan fluktuasi besar dalam tekanan yg ditimbulkan o/ denyut jantung

selama kontraksi ventrikel (sistol), lamina elastis arteri konduksi diregangkan dan mengurangi perubahan tekanan.

Selama relaksasi ventrikel (diastol), tekanan ventrikel turun cukup besar namun tekanan balik elastis pada arteri konduksi membantu mempertahankan tekanan arteri.

Akibatnya tekanan arteri dan aliran darah menurun dan menjadi kurang bervariasi karena makkin menjauhi jantung.

Arteri sedang disebut juga arteri distribusi, membawa darah ke berbagai organ.

Lapisan muskularnya dapat mengatur aliran darah ke berbagai organ dengan berkontraksi atau tidak ( sebagai akibat masukan neural atau kimiawi local yang lebih umum)

	Arteriol	Arteri muscular	Arteri elastis besar
Tunika intima	- Ø < 0,5 nm dan memiliki lumen relatif sempit. - Lumen dilapisi oleh sel endotel mirip dengan kapiler kontinu. - Adanya granul berbentuk batang ( granul Weibel Palade) yg hanya terdapat dalam sel endotel p.darah yg lebih besar dari kapiler. - Lapis subendotel sangat tipis dan tidak terdapat lamina elastika interna kecuali pada arteriol yang lebih besar.	- Sama dengan arteriol - Lapis subendotel sedikit lebih tebal dan mungkin terdapat sedikit sel otot polos. - Lamina elastika interna tampak mencolok	-Lebih tebal dari lapisan yg sama pada arteri muscular. - dilapisi o/ sel endotel - lapis subendotel tebal
Tunika media	Terdiri dari muscular dan umumnya terdiri atas 1-5 lapisan sel otot polos yang tersusun sirkular.	- Terdapat 40 lapis sel otot polos. - Sel ini bercampuran dengan lamel elastis dalam jumlah bervariasi ( bergantung pada ukuran pembuluh itu) selain serat retikulin dan proteoglikans - Arteri muscular yang besar terdapat lamina elastika eksterna	- terdri atas 1 seri lamina elastis perforate yg jumlahnya bertambah sesuai dengan umur - lamina ini sec.progresif menebal coz perletakan elastin. - diantara lamina elastis terdapat sel otot polos, serat retikulin, dan substansi dasr terutama terdiri dari kondroitin sulfat.
Tunika adventitia	tipis	Terdiri atas serat-serat kolagen dan elastin, sedikit fibroblast, dan sel lemak. Juga terdapat pemb.limfe, vasa vasorum, dan saraf.	Tidak memiliki lamina pembatas luar, relative kurang berkembang, dan mengandung serat elastis dan serat kolagen.

Ø Glomus karotikum ( Carotid Bodies)

- Struktur kecil yang terdapat dekat bifurkasio arteri karotis komunis.

- Berfungsi sebagai kemoreseptor yang sensitive terhadap tekanan oksigen yang rendah, konsentrasi CO₂ yang tinggi, pH darah arteri yg rendah.

- Terdiri atas sel-sel glomus ( sel tipe I) dan sel selubung (sel tipe II) dikelilingi suplai vascular luas dengan kapiler-kapiler jenis bertingkap.

- Terdapat saraf (95% pada tikus) adalah serat-serat aferen.

- Mengandung banyak vesikel berpusat padat yang menimbun dopamine, NE, serotonin

Ø Vena

- Struktur yang mengembalikan darah ke jantung, dibantu oleh aktivitas otot polos dan katup-katup khusus.

	Venul	Vena kecil atau sedang	Vena besar
Tunika intima	Dinding sangat tipis Ø lumen 50µm	Ø 1-9 mm Umumnya memiliki lapis subendotel, namun tidak selalu ada	Berkembang dengan baik
Tunika media	Mengandung sedikit perisit kontraktil, dengan sedikit sel-sel otot polos	Terdiri atas berkas kecil sel otot polos, berbaur dengan serat retikulin dan jalinan halus serat elastin	Lebih tipis dengan beberapa lapis sel oto polos dan banyak jaringan ikat
Tunika adventitia	Relative lebih tebal	Fibrosa berkembang dengan baik	Yang paling tebal dan lapis yang paling berkembang pada vena
Fungsi	Berperan dalam proses radang dan pertukaran metabolit antara darah dan jaringan.	Memiliki katup bag.dalamnya. Terdiri atas 2 lipatan semilunar dari tunika intima yang menjulur ke dalam lumen. Terdiri atas jar.ikat elastis dan kedua sisinya dilapisi endotel.

Read More

Jago EKG..Gue Banget Sob..

· Konduksi aksi potensial yang melewati miokardium selama cardiac cycle menghasilkan arus elektrik yang dapat diukur pada permukaan tubuh.

· Elektroda-elektroda ditempelkan pada permukaan tubuh dan terhubung dengan suatu alat perekam yang dapat mendeteksi perubahan voltase kecil dari aksi potensial pada otot jantung.

· Elektroda-elektroda mendeteksi tambahan dari seluruh aksi potensial yang ditransmisikan melalui jantung pada setiap waktunya.

· Elektroda-elektroda tidak dapat medeteksi individual action potentials.

· Jadi alat perekam aktifitas elektrikal dari sel jantung yang diperoleh dari permukaan tubuh yang diinisiasi oleh kontraksi otot jantung untuk memompa darah ke jaringan disebut elektrokardiogran (EKG).

· Setiap defleksi pada perekaman EKG menandai adanya suatu peristiwa elektrik di dalam jantung dan berhubungan dengan suatu mekanisme berikutnya.

· EKG merupakan alat diagnostic yang mampu mengidentifikasi sejumlah kelainan-kelainan jantung.

· Analisis dari EKG dapat menentukan kelainan laju denyut jantung atau iramanya, kelainan jalur konduksi, hipertrofi atau atrofi dari bagian jantung, lokasi kira-kira kerusakan otot jantung, pembesaran ruangan jantung, ketidak cukupan aliran darah koroner, dan kelainan elektrolit.

Waktu dan Voltage

· EKG merekam voltage pada aksis vertical dan waktu pada aksis horizontal.

· Pengukuran sepanjang aksis vertical menunjukkan sumasi pada aktifasi eketrikal dari seluruh otot jantung.

· Pengukuran sepanjang aksis horizontal Measurement along the horizontal axis menunjukkan laju denyut jantung, regularitas, dan interval waktu yang dibutuhkan untuk aktifitas elektrikal untuk bergerak dari satu bagian jantung ke bagian laninnya.

· Seperti halnya setiap macam gelombang lainnya, mempunyai tiga sifat utama, yaitu:

1. Durasi, diukur dalam seperbagian detik
2. Amplitudo, diukur dalam milivolts (mV)

3. Komfigurasi, merupakan kriteria yang lebih subjektif sehubungan dengan bentuk dan gambaran sebuah gelombang.

Keterangan: Sebuah gelombang khas yang mungkin terlihat pada setiap EKG. Gelombang ini mempunyai amplitude dua kotak besar (atau 10 kotak kecil), suradi tiga kotak besar (atau 15 kotak kecil). Dan konfigurasi yang sedikit asimetrik

Kertas EKG

· Kertas EKG merupakan segulungan kertas grafik panjang kontinu, biasanya berwarna merah muda, dengan garis-garis tebal dan tipis vertical dan horizontal.

· Garis tipis membatasi kotak-kotak besar seluas 1x1 mm; garis tebal membatasi kotak besar seluas 5x5 mm.

· Sumbu horizontal mengukur waktu dimana jarak satu kotak kecil adalah 0,04 detik sedangkan jarak satu kotak besar adalah lima kotak, atau 0,2 detik.

· Sumbu vertical mengukur voltage dimana jarak satu kotak kecil sebesar 0,1 mV, dan satu kotak besar sebesar 0,5 mV.

Keterangan: Kedua gelombang mempunyai durasi satu kotak besar (0,2 detik), namum voltage gelombang kedua dua kali lebih besar daripada voltage gelombang pertama (1 mV berbanding 0,5 mV). Segmen datar yang menghubungkan kedua gelombang itu berdurasi lima kotak besar (5x0,2 detik = 1 detik)

Gelombang dan Garis Lurus Pada EKG

1. Setiap siklus kontraksi dan relaksasi jantung dimulai dengan depolarisasi spontan pada nodus sinus. Peristiwa ini tidak tampak pada rekaman EKG.

2. Gelombang P merekam peristiwa depolarisadi dan kontraksi atrium. Bagian pertama gelombang P menggambarkan aktivitas atrium kanan, bagian kedua mencerminkan aktivitas atrium kiri.

Keterangan: Komponen gelombang P

3. Sewaktu aliran listrik sampai pada nodus AV, akan timbul masa istirahat yang singkat dan gambaran EKG menjadi hilang.

Keterangan: Selama masa jeda ini, tidak terdeteksi aktivitas listrik

4. Selanjutnya gelombang depolarisasi ini menyebar sepanjang sistem konduksi vertikal (berkas His, cabang-cabang berkas, dan serabut Purkinje) dan keluar menuju ke miokardium ventrikel. Bagian ventrikel yang pertama kali terdepolarisasi adalah septum interventrikuler. Dan proses depolarisasi ventrikel inilah yang menimbulkan kompleks QRS.

5. Gelombang T merekam repolarisasi ventrikel. Repolarisasi atrium tidak tampak dalam rekaman EKG.

6. Berbagai segmen dan interval menyatakan jarak waktu antara peristiwa-peristiwa berikut ini:

1. Interval PR mengukur waktu dari permulaan depolarisasi atrium sampai pada saat mulainya depolarisasi ventrikel.
2. Segmen ST merekam waktu dari akhir depolarisasi ventrikel sampai saat mulainya repolarisasi ventrikel.

c. Interval QT mengukur waktu dari mulainya depolarisasi ventrikel sampai pada akhir repolarisasi ventrikel.

12 Sudut Pandang Jantung

· Dalam mempersiapkan penderita untuk ke 12 sadapan EKG itu, dua elektroda ditempatkan pada pergelangan tangan dan dua elektroda lagi pada pergelangan kakinya.

· Pemasangan ini merupakan dasar bagi enam sadapan ekstrimitas, yang terdiri dari tiga sadapan standar dan tiga sadapan tambahan (augmented).

· Juga ditempatkan enam sadapan melintang dada, sehingga terbentuk enam sadapan prekordial (sadapan dada).

Enam Sadapan Ekstremitas

· Sadapan ekstremitas memandang jantung pada sebuah bidang vertikal disebut sebagai bidang frontal.

· Untuk menghasilkan ke enam sadapan pada bidang frontal tersebut, setiap elektrode secara berubah-berubah ditandai positif atau negatif.

· Ketiga sadapan standar ektremitas ditetapkan sebagai berikut:

1. Sadapan I dibentuk dengan membuat lengan kiri positif dan lengan kanan negatif. Sudut orientasinya adalah 0^o
2. Sadapan II dibentuk membuat kedua kaki positif dan lengan kanan negatif. Sudut orientasinya 60^o
3. Sadapan III dibentuk membuat kedua kaki positif dan lengan kiri negatif. Sudut orientasinya 120^o

· Ketiga sadapan tambahan (augmented) ditetapkan sebagai berikut:

1. Sadapan AVL dibentuk dengan membuat lengan kiri positif dan anggota lainnya negatif. Sudut orientasinya -30^o

2. Sadapan AVR dibentuk dengan membuat lengan kiri positif dan ekstremitas yang laionnya negatif. Sudut orientasinya -150^o

3. Sadapan AVF dibentuk dengan membuat kaki positif dan ekstremitas lainnya negatif.

· Sadapan II, III, dan AVF disebut sebagai sadapan inferior sebab sadapan ini paling efektif menilai permukaan inferior jantung.

· Sadapan I dan AVL disebut sebagai sadapan lateral kiri sebab sadapan ini mempunyai pandangan terbaik untuk dinding lateral kiri jantung

Enam Sadapan Prekordial

· Sadapan ini disusun menyilang dada pada suatu budang horizontal.

· Sadapan yang terletak pada bidang frontal menggambarkan gerakan listrik itu ke atas, ke bawah, ke kanan, dan ke kiri, sedangakan sadapan prekordial merekam gambaran tadi ke arah anterior dan ke posterior.

· Keenam elektroda positif tadi, membentuk sadapan prekordial V₁ sampai V₆ dan ditelakkan sebagai berikut:

1. V₁ diletakkan di ruang interkostal keempat di sebalah kanan sternum.

2. V₂ diletakkan di ruang interkostal keempat di sebelah kiri sternum.

3. V₃ diletakkan di antara V₂ dan V₄

4. V₄ diletakkan di ruang interkostal kelima pada garis midklavikula.

5. V₅ diletakkan di antara V₄ dan V₆

6. V₆ diletakkan di ruang interkostal kelima pada garis midaksila.

· Sadapan V₁ dan V₂ terletak tepat di atas ventrikel kanan, V₃ dan V₄ di atas septum intervetrikular dan V₅ dan V₆ di atas ventrikel kiri.

Sadapan	Kelompok
V1, V2, V3, V4	Anterior
I, AVL, V5, V6	Lateral kiri
II, III, AVF	Inferior
AVR	-

Evaluasi Sistematik EKG

1. Irama (rythm)

• Irama jantung `yang normal disebut sinus rhythm karena irama ini dihasilkan oleh impuls elektrik yang dibentuk didalam SA node.

• Sinus rhythm adalah sangat utama tetapi tidak mutlak.

• Aksis gelombang P sinus rhythm antara 30^o dan 75^o.

• Kelainan aksis gelombang P biasanya disertai dengan kelaianan interval PR yang memendek. Bagaimanapun, interval PR yang pendek dalam tampilan aksis gelombang P memberi kesan adanya kelainan jalur konduksi.

2. Laju (rate) dan keteraturan (regularity)

• Gelombang P dan kompleks QRS digunakan untuk menerangkan laju jantung dan keteraturannya.

3. Morfologi gelombang P

• Kontur: normalnya mulus dan monofasik pada semua sadapan kecuali V₁ atau kadangkala V₂.
• Mengarah ke atas atau positif gelombang P normalnya terlihat pada sadapan I, II, aVL, aVF, V₄-V₆ dan mengarah ke bawah pada sadapan aVR.
• Gelombang P pada sadapan III bisa mengarah ke atas ataupun ke bawah.
• Durasi gelombang P normalnya dibawah 0,12 detik.

· Amplitude maksimal normalnya tidak lebih dari 0,2 mV.

Keterangan: Vektor depolarisasi atrium mengarah ke kiri dan inferior. Oleh karena itu, sadapan I akan merekam gelombang positif, AVR merekam gelombang negatif, dan sadapan III merekam gelombang bifasik

Keterangan: Depolarisasi atrium pada bidang horizontal. V₁ merekam gelombang bifasik, dan V₆ merekam gelombang positif

4. Interval PR

• Interval PR mengukur waktu yang dibutuhkan impuls elektrik dari mulainya depolarisasi atrium sampai permulaan depolarisasi ventrikel.
• Durasi normalnya 0.11-0.20 detik
• Variasi interval PR dalam laju denyut jantung, bisa lebih cepat atau lebih lambat.

5. Morfologi Kompleks QRS

1. Gelombang Q

· Adanya gelombang Q di sadapan V₁, V₂, dan V₃ menandakan adanya kelaianan.

· Tidak adanya gelombang Q kecil pada sadapan V₅ dan V₆ menandakan adanya kelainan.

· Gelombang Q ukurannya bervariasi, normal pada sadapan III dan aVR.

· Pada sadapan lain, normal gelombang Q sangat kecil (dibawah 0,04 detik dan voltagenya dibawah 25% dari gelombang R).

2. Gelombang R

· Gelombang R positif normalnya meningkat pada amplitude dan durasinya dari sadapan V₁ hingga V₄ atau V₅.

· Tidak adanya tampilan normal gelombang R menandakan kelainan.

Keterangan: Depolarisasi ventrikel yang tampak pada sadapan I, II, dan aVR. Sadapan I merekam gelombang Q kecil yang sesuai dengan depolarisasi septum dan gelombang R yang tinggi. Sadapan II juga merekam gelombang R yang tinggi dan, agak jarang, gelombang Q yang kecil. Kompleks QRS pada sadapan aVR juga merupakan gelombang negatif yang dalam.

3. Gelombang S

Gelombang S harus besar pada V₁ dan semakin mengecil pada V₆.

4. Ratio amplitude R/S pada V₁ dan V₂ normalnya dibawah 1 mV.

R pada V₅ atau V₆ + S pada V₁ atau V₂ tidak lebih besar dari 35 mm.

Keterangan: Depolarisasi ventrikel pada sadapan-sadapan prekordial

5. Durasi kompleks QRS (interval QRS)

· Jarak normalnya 0.07 detik hingga 0.11 detik (dibawah 0.12 detik).

· Interval QRS tidak pada jarak tersebut menandai adanya kelainan.

6. Amplitude kompleks QRS

Kelianan kompleks QRS ketika ampilitudonya tidak lebih dari 0,5 mV pada setiap sadapan ekstrimitas dan tidak lebih dari 1,0 mV pada setiap sadapan prekordial.

7. Aksis kompleks QRS

· Aksis normal: antara –30^o dan +90^o

· Deviasi aksis kanan (RAD): antara +90^o dan ± 180^o

· Deviasi aksis kiri (LAD): antara –30^o dan –120^o

6. Morfologi Segmen ST

1. Segmen ST menunjukkana waktu antara akhir depolarisasi ventrikel sampai pada permulaan repolarisasi ventrikel.
2. Lokasi normal segmen ST segaris horizontal dengan segmen PR.
3. Variasi-variasi normal: Sedikit upsloping, downsloping, atau penurunan horizontal.
4. Segment ST bias berubah bila terjadi pemanjangan kompleks QRS.

7. Morfologi gelombang T

• Gelombang T positif mengarah pada seluruh sadapan kecuali aVR (negative) dan V₁ (bifasik).

· Gelombang T normalnya tidak melebihi 0,5 mV pada sadapan ektrimitas atau 1,5 mV pada sadapan prekordial.

Keterangan: Repolarisasi ventrikel menghasilkan gelombang T pada EKG. Gelombang T biasanya positif pada sadapan-sadapan yang menghasilkan gelombang R tinggi.

8. Morfologi gelombang U

· Gelombang U tidak terlihat atau terlihat sebagai gelombang kecil yang mengikuti gelombang T dan lebih mencolok pada sadapan V₁ dan V₂.

· Peningkatan gelombang U menunjukkan kemungkinan adanya hipokalemi.

9. Interval QTc

• Interval QT mengukur jarak waktu pengaktifan dan pengembalian elektrikal miokardium ventrikel.
• Menurunnya interval QT ketika peningkatan laju denyut jantung meningkat dan oleh karena itu harus di koreksi untuk laju jantung (interval QTc).
• QTc= QT/Öinterval RR’ (dalam detik)

Batas atas QTc 0.46 detik (sedikit memanjang pada perempuan)

· Interval QT bervariasi antara sadapan yang berbeda.

Keterangan: Interval Qt kira-kira sepanjang 40% dari setiap siklus jantung (interval R-R’). bila denyut jantung semakin cepat, interval QT semakin pendek. Pada gambar B, denyut jantung jauh lebih cepat daripada di gambar A, dan interval QT juga jauh lebih singkat (kurang dari satu setengah kotak dibandingkan dengan dua kotak penuh)

Irama Jantung

· Normal irama jantung, diawali oleh depolarisasi nodus sinus, yang kita tau sebagai irama sinus.

· Irama sinus terjadi jika:

1. Setiap gelombang P yang diikuti oleh QRS
2. Setiap QRS yang diawali oleh gelombang P
3. Gelombang P mengarah positif pada sadapan I, II, dan III
4. Interval PR lebih besar dari 0,12 detik (tiga kotak kecil)

· Jika irama jantung pada irama sinus antara 60 – 100 bpm adalah normal irama sinus.

· Jika lebih dikecil dari 60 bpm, iramanya sinus bradikardia; jika lebih besar dari 100 bpm, iramanya sinus takhikardia.

Frekuensi Jantung

· Frekuensi jantung didefinisikan sebagai jumlah denyut permenit

· Aksis horizontal pada EKG menggambarkan waktu.

· Jarak antara setiap kotak tipis (satu kotak kecil atau 1mm) sama dengan 0,04 detik dan jarak antara setiap kotak tebal (satu kotak besar atau 5 mm) sama dengan 0,2 detik, oleh karena itu lima kotak besar sama dengan 1 detik.

· Cara yang paling tepat mengukur frekuensi jantung adalah dengan mengukur interval R-R (jarak satu denyut).

· Interval R-R adalah jarak sari satu gelombang R ke gelombang R berikutnya.

· Ketika mengukur interval R-R, ambilah permulaan satu kompleks QRS, dan hitung jumlah kotak kecil sampai permulaan kompleks QRS berikutnya, lalu bagilah 1500 dengan jumlah yang didapat.

· Metode menghitung frekuensi jantung ini valid jika frekuensi jantung teratur.

 Frekuensi jantung (bpm) = 1500 .

Jumlah kotak kecil

Keterangan: sekitar 60 denyut per menit

Keterangan: (A) Takikardi sinus. Setiap denyut berjarak 2½ kotak besar dengan frekuensi 120 denyut per menit. (B) Bradikardi sinus. Masing-masing denyut berjarak lebih dari tujuh kotak besar, dan frekensinya 40-50 denyut per menit.

Bila interval R-R tidak teratur, cara terbaik memperkirakan frekuensi jantung adalah dengan menghitung jumlah kompleks QRS dalam blok waktu 6 detik dan mengkalikan jumlah ini dengan 10, hasilnya adalah frekuensi jantung dalam denyut permenit

 Frekuensi jantung = Jumlah kompleks QRS dalam 3 detik x 20

Keterangan: Dalam 3 detik terdapat 5 kompleks QRS maka frekuensinya 100 denyut per menit

Interval PR Panjang: Blok Antrioventrikular Derajat 1

· Penyakit nodus AV melambatkan konduksi melalui nodus AV.

· Komduksi lambat melalui nodus AV memperpanjang interval PR sampai lebih besar dari 0,20 detik, hal ini sidebut blok AV derajat 1.

· Penyebab yang lazim blok AV derajat 1 meliputi iskemia, tosisitas obat dan penyakit degeneratif.

Read More