RANGKUMAN MYOCARDITIS

Definisi

1. Merupakan inflamasi pada heart muscle

2. Inflamasi ini dapat ditemukan pada keadaan setelah injury pada jantung, ischemic damage, mechanical trauma, dan genetic cardiomyopathi

3. Dikatakan myocarditis bila terjadi exposure dari eksternal antigen seperti

a. Virus

b. Bakteri

c. Parasite

d. Drug

e. Atau justru dari lingkungan internal seperti kejadian autoimmune yang menyerang antigen sendiri (self-antigen)

4. Paling banyak terjadi pada era ini yang diakibatkan oleh agen infeksi seperi virus dan parasit atau diakibatkan oleh gejala autoimmune

5. Gambaran klasik dari miokarditis adalah hanya dapat ditemukan dengan pemeriksaan biopsy pada miocardialnya

6. Penetapan insidensi miocarditis ini sangatlah sulit karena sering terjadinya inclusi atau diagnosit criteria yang rumit, diperkirakan 8-10 per 100.000 populasi. Karena hal ini, banyak sekali penderita miocarditis yang meninggal sebelum di diagnosis

Epidemiologi

1. Insidensi miocarditis mengalami peningkatan, seiring dengan peningkatan teknologi dalam pemeriksaan molukuler sebagai alat diagnostic

2. 245 pasien penderita dilated cardiomiopathy dilakukan PCR dan 67 persennya mengalami positive miocarditis

3. Adanya peningkatan resiko pada orang yang mengalami infeksi virus HIV

4. Penyebab paling banyak adalah enterovirus seperti, Coxsackie viruses

5. Akhir-akhir ini, virus tersebut (tradisional dominance) telah digantikan oleh broad spectrum viral etiologi seperti, adenovirus, parvovirus, and cytomegalovirus

6. Di Europe, Kuhl dan Schultheiss melakukan biopsy pada 245 pasien dengan dilated cardiomiopathy dan ditemukan 51,4 % positive parvovirus B19. 21,6 % Human herpesvirus-6, 9,4 % enterovirus, dan 1,6 % adenovirus, 27,3 % multiple infection

Etiologi spesifik

Miokarditis ini seringkali disebabkan oleh external inflammatory trigger seperti, virus yang menginduksi host immune responses dan terjadi inflamasi

1. Virus

a. Enterovirus termasuk coxsackie viruses

1) Single-stranded RNA virus (coxsackie virus dan echoviruses)

2) Virus ini, masuk melalui host GI atau respi sistem dan mengeluarkan roxsackie-adenoviral receptor (CAR)

3) Virus ini melakukan komunikasi dengan melalui junctional protein yang penting untuk cell-cell communication

4) Biasanya virus ini hilang pada 1-2 minggu karena sistem immune, tapi bisa pula persistent dalam host myocardium selama 6 bulan atau lebih

b. Adenovirus

1) Merupakan DNA virus yang biasanya menginfeksi mucosal surface yang banyak pada anak-anak

2) Virus ini menggunakan CAR dan integrin receptor untuk mengikat dan masuk ke dalam cell

3) Virus ini lebih virulen dibandingkan coxsackie virus dan dapat menyebabkan cell death tanpa adanya inflammatory response

4) Marker bila adanya infeksi virus ini adalah penurunan CD2, CD3 dam CD45RO T-lymphocyte count

c. Parvovirus

1) Penyebabnya paling banyak parvorirus B19 Family

2) Merupakan single-standed DNA virus yang menyebabkan children fever dan exanthema

3) Biasanya infeksi virus ini simptomatik dengan adanya non-spesifik chest pain

4) Menyababkan endhothelial dysfunction yang berkontribusi untuk terbentuknya inflamasi dan vasospasm, dan mampu menyebabkan chest pain dan ventricular disfungsi

5) Gambaran infeksi virus ini dapat menyebabkan diastolic disfungsi

d. Hepatitis C virus

1) Banyak ditemukan pada orang asia seperti japan

2) Virus ini secara langsung dapat menyebabkan pertumbuhan dan hypertrophy pada myocardium

3) Symptomatic dari infeksi virus ini dapat ditemukan pada 1 sampai 3 minggu infeksi

e. HIV

1) Dapat menyebabkan ventricular disfungsi yang sifatnya asimptomatik

f. Influenza

1) 5-10 % menyebabkan cardia symptom

2) Kematian dapat diasosiasikan bila terjadi massive hemoraghic pulmonary edema yang disebabkan oleh viral atau bakteri yang menyebabkan gangguan pada paru-paru

g. Mixed viral infection

1) Biasanya terjadi pada persatuan virus coxsackie dan adenovirus yang dapat menghasilkan CAR dan menyebabkan upregulasi dari terbentuknya cardiomiopathy

2) Dapat menyebabkan ventricular disfungsi

2. Bakteria

a. Clostridial infection

1) Seringkali terjadi dengan terjadinya pula multiple organ involvement

2) Myocardial damage dapat terjadi karena efek toksin yang dihasilkan oleh bakteri, biasanya ada gambaran gas bubble pada myocardiumna

3) Inflammatory infiltrate absent

4) Penyebab utama adalah C. Perfringens yang menyebabkan abses formation dengan adanya perforasi dan purulent pericarditis

b. Diphtheria

1) Memberikan gambaran yang serius dan terjadi pada setengah kasus yang ada

2) Seringkali menyebabkan kematian yang diakibatkan toksinnya yang mampu menghambat protein sintesis dengan cara mengganggu transfer amino acid dari RNA soluble ke polypeptide chain selama konstruksi berlangsung

c. Streptococcal infection

1) Disebabkan oleh β-hemolytic streptococcal infection yang diawali dengan acute rhematic fever

2) Dikarakteristikkan dengan adanya infiltrate interstisial yang berisikan mononuclear dan PMN leukosit yang bersifat focal atau diffuse

3) Gambaran dari pemeriksaan EKG terdapat PR dan QT interval prolonged

d. Tuberculosis

1) M. Tb sangat jarang menyebabkan miocarditis

2) Efek infeksi bacteri ini menyebabkan gangguan struktur dan dapat menyebabkan aritmia seperti atrial fibrilasi dan ventricular tachycardia, complete atrioventrikular block, heart failure, LV aneurysim, dan suddent death

e. Whipple disease

1) Penyebabnya tropheryma whippelii, gram-negative bacilli yang berelasi dengan actinomycetes

2) Memberikan gambaran inflammatory infiltrate dan foci fibrosis

3) Menyebabkan valvular fibrosis yang dapat menyebabkan aortic regurgitasi dan mitral stenosis

4) Asimptomatik, non-spesifik EKG change

f. Spirochetal infection, Lyme carditis

1) Lyme disebabkan oleh tickbone spirochete (borrelia Burgdorferi) yang biasanya ada pada summer months yang dikarakteristikkan dengan adanya rash (erythema chronicum migrans)

2) Adanya acute neurological joint, cardiac involvement, dan menyebabkan little long-term sequelae

3) Memberikan direct cardiac effect

3. Protozoal infection

a. Chagas disease

b. Metazoal myocardial infection

1) Echinococcus (hydatid cyst)

2) Trichinosis

4. Hypersensitivity reaction –vaccine and drugs

a. Smallpox vaksin

b. Clozapine

c. Tricyclics

Overdosis penggunaan obat ini penyebabkan LV fungsi menurun, prolonge QT interval, kadang menyebakan ventricular disfungsi

d. Phenothiazines

Dapat menyebakan lengthening QT interval dan T wave change

5. Physical agent

a. Radiasi

b. Heat stroke

c. Hypothermia

Pathophysiologi

1. Virul pathogenic strain (enterovirus seperti coxsackie virus CVB3), invasi host melalui portal of entry via cell surface dengan melakukan reaksi receptor internal

2. Virus ini masuk ke miokaridium lewat hematogen dan lymphogen

3. Masuk terlebih dahulu ke lymphoid organ, dan melakukan proliferasi

4. Efek dari ini, virus bisa terbawa oleh sel inflammatory ke miokardium

5. Virus reach miosite, terjadi reaksi spesifik dan membentuk receptor complex pada target cell

6. Attachment dan terjadi RNA duplikat serta menyebabkan myocardial damage dan kematian sel host

7. Masuknya virus ini menginisiasi tyrosine kinase p56, Fyn, Abl. Efek dari modifikasi signal ini menyebabkan gangguan sitoskeleton dan mempebanyak virus untuk masuk.

Clinical presentasi

1. Sifatnya asymptomatic

2. Dapat memberikan gambaran gejala cardiac disfungsi, aritmia, heart failure sampai kepada hemodynamic collapse

3. Acute miocarditis

a. Nonspesifik symptom

b. Dilakukan pemeriksaan pada 245 pasien, symptom yang umum adalah fatigue (82%), dyspnea on exertion (81%), aritmia (55%, supraventrikular dan ventricular), palpitasi (49%), dan chest pain (26%)

c. Sulit dibedakan dengan ischemic syndrome karena menghasilkan troponin, ST segment elevation, dan segmental wall motion abnormality pada gambaran EKG

d. Viral prodome of fever, chills, myalgias, constitutional symptoms terjadi antara 20 dan 80% kasus

4. Fulminant myocarditis

5. Giant cell myocarditis

6. Chronic active myocarditis

Pendekatan diagnosis

1. Dallas criteria

2. Laboratory testing

a. Adanya gambaran inflammatory cell infiltrate dan cytokine activation pada keadaan yang sudah parah

b. Adanya peningkatan enzyme Creatinin Kinase dan troponin pada keadaan kronik atau parah

3. Cardiac magnetic resonance imaging

4. Biopsy

Prognosis

1. Pasien dengan acute miocarditis dan mild cardiac involvement akan recoveri secara maksimal tapi menimbulkan sequlae long term

2. 1 per 3 dari pasien akan memiliki residual ventricular disfungsi sekitar 25 persent dan pada akhirnya harus dilakukan transplantasi atau mati

3. Pasien dengan fulminant miocarditis memiliki waktu survival yang cukup baik, sekitar 93 persen mampu hidup sampai 11 tahun

4. Pasien dengan gambaran giant cell miocarditis poor prognosis, median survival sekitar kurang dari 6 bulan

5. Chronic active

Pendekatan terapi

1. Supportive therapy

2. Immunosuppresion

3. Interferon

4. Intravenous immunoglobulin

5. Immune adsorption therapy

6. Immune modulation

7. Hemodynamic support

8. Vaccination